Еще двадцать лет назад операция по удалению рака простаты проводилась открытым доступом, была сопряжена с рисками осложнений и длительным периодом реабилитации. Сегодня с онкологией можно справиться гораздо эффективнее благодаря робот-ассистированной хирургии на аппарате da Vinci. Рассказываем, в каких случаях она необходима, как проходит лечение, и какие дает шансы на восстановление и полноценную жизнь.
Как выявляют рак простаты
Услышать диагноз «рак предстательной железы» — это всегда удар. Статистика может только усугубить страх и растерянность, потому что сегодня это самое частое онкологическое заболевание у мужчин в России. Среди всех злокачественных опухолей почти каждый пятый случай (19,1%) приходится на рак простаты, и заболеваемость только растет. С 2020 по 2024 год показатель новых случаев на 100 тысяч мужчин подскочил с 55,7 до 98. Онкология чаще всего диагностируется после 65 лет, но стремительно молодеет, все чаще затрагивая мужчин в самом активном возрасте 45–54 лет.
Однако рак простаты, выявленный на начальной стадии, — это одно из наиболее излечимых онкологических заболеваний с хорошим прогнозом выживаемости. При грамотной ранней диагностике и своевременном профессиональном лечении девять из десяти пациентов живут 15 лет и более с сохранением качества жизни.
Опухоль может годами расти без всяких симптомов, поэтому так важно проходить регулярное обследование, особенно если есть факторы риска: возраст, наличие близких родственников с этим заболеванием, нездоровый образ жизни.
Главный инструмент диагностики — анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА). Это белок, который вырабатывают эпителиальные клетки простаты, как здоровые, так и потенциально злокачественные. Нормой считается показатель ниже 4 нг/мл. Если он повышен до 10 нг/мл, причина может быть в доброкачественной аденоме или воспалении, но нужно обязательно дополнительно провериться на рак. Уровень выше 10 нг/мл — уже серьезный повод для углубленного поиска опухоли.
Анализ крови — не единственный способ обнаружить рак простаты, есть несколько дополнительных методов, которые также помогают определить стадию заболевания:
- Пальцевое ректальное исследование. Врач через прямую кишку прощупывает предстательную железу и оценивает ее размеры, форму и структуру. Уплотнения или бугристость могут быть признаком опухоли.
- МРТ малого таза. Назначается, если ПСА повышен или есть сомнения, и показывает точное расположение подозрительных участков.
- Биопсия простаты. Под контролем датчика на анализ берется несколько маленьких фрагментов ткани из отмеченных на МРТ зон. Если рак подтверждается, по результатам биопсии онколог может уточнить его стадию и агрессивность по шкале Глисона.
- Анализ специфического антигена простаты (тест PCA3). Используется при сомнительном ПСА и биопсии. Его определяют в моче, и он специфичен именно для раковых клеток предстательной железы.
Результаты исследования позволяют оценить характер опухоли и группу риска для того, чтобы выбрать персональную тактику лечения.
Когда нужна операция
Оперировать простату нужно вовсе не каждому мужчине с подтвержденным диагнозом. Если опухоль небольшая, не прощупывается пальцем и данные анализов не говорят об агрессивной онкологии, чаще рекомендуют наблюдение с регулярным контролем. Нужно раз в полгода повторно сдавать анализ крови на ПСА и проходить МРТ или биопсию по показаниям, чтобы не пропустить рост очага. Многие пациенты годами живут с таким диагнозом без лечения и ущерба для качества жизни.
В пограничных состояниях, когда опухоль уже оформилась и есть признаки развивающегося онкологического процесса, может быть назначена гормональная или лучевая терапия. Хирургическое удаление даже в этом случае не всегда необходимо. У пациентов старшего возраста или с серьезными сердечно-легочными заболеваниями риск осложнений от наркоза и самой операции может перевесить потенциальную пользу. Если при этом рак не агрессивный, в приоритете более щадящие методы лечения.
К полному удалению простаты (радикальной простатэктомии) прибегают в случае, когда опухоль локализована в простате или имеет местное распространение, которое возможно убрать хирургически путем, но еще не дала метастазы. Очень важно при планировании лечения учитывать характер мочеиспускания мужчины, если мочеиспускание затруднительное, то удаление простаты является вынужденной операцией.
Хирургические методы лечения рака простаты
Долгое время единственным способом простатэктомии была открытая операция через большой разрез внизу живота. Это позволяло полностью убрать опухоль, но вмешательство было довольно травматичным, с большой кровопотерей и длительным периодом восстановления. Чаще встречались осложнения: недержание мочи, сужение анастомоза (места соединения мочевого пузыря с уретрой), нарушение эрекции.
В конце 1990-х операцию начали выполнять лапароскопическим путем через небольшие проколы. Кровопотерю при таком доступе удалось снизить, но метод оказался очень сложным технически, требовал от хирурга огромного опыта и широко не распространился.
Сегодня самый высокотехнологичный малоинвазивный способ проведения простатэктомии —робот-ассистированная лапароскопическая операция. В России с 2008 года используется роботическая система da Vinci.
Робот не действует сам. Хирург находится за консолью и через бинокуляры видит трехмерное многократно увеличенное изображение органа и управляет инструментами через манипуляторы. Система с высокой точностью повторяет движения рук, но отфильтровывает дрожь, а инструменты могут сгибаться под углом больше, чем кисть хирурга. Инструменты имеют 7 степеней свободы и 560 градусов вращения.
Преимущества робот-ассистированной радикальной простатэктомии
- Минимальная кровопотеря. Переливание требуется лишь в 1–3% случаев.
- Короткая госпитализация. Пациент отправляется домой на 5–8 день.
- Меньше боли. Необходимость в обезболивающих препаратах в 2–3 раза ниже, чем при открытом доступе.
- Быстрое восстановление мочеиспускания. Через 3 месяца полностью удерживают мочу около 80% пациентов, через год — 90–95%.
- Низкий риск поздних осложнений. Вероятность грыжи передней брюшной стенки минимальна благодаря малым проколам.
- Надежный онкологический контроль. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 86–90%.
- Сохранение эректильной функции. При нервосберегающей технике достаточную для полового акта эрекцию отмечают 70–80% пациентов.
Как проходит операция
Операцию проводят под общим наркозом. На передней брюшной стенке делают 5–6 проколов длиной около 1 сантиметра, через которые вводят миниатюрную камеру и инструменты. Специалист управляет ими дистанционно за пультом da Vinci.
Сначала выделяют предстательную железу: отодвигают мочевой пузырь, находят семенные пузырьки и пережимают питающие простату сосуды. Если опухоль не выходит за пределы капсулы, стараются сохранить сосудисто-нервные пучки, от которых зависит эректильная функция.
Затем простату отсекают от шейки мочевого пузыря и уретры, удаляют через один из проколов. Шейку пузыря подшивают к уретре, создавая новое соединение (анастомоз). Через него в мочевой пузырь устанавливают катетер для отвода мочи на время заживления — обычно на 5–9 дней.
При высоком риске метастазов дополнительно удаляют несколько тазовых лимфоузлов для срочного гистологического исследования.
Вся операция длится от 2 до 4 часов. Переливание крови требуется крайне редко, а проколы заживают, оставляя малозаметные рубцы.
Как проходит восстановление
Пациента переводят в палату интенсивной терапии на несколько часов, затем — в обычную палату. На 1 день уже разрешают вставать и начинать ходить — это важно для профилактики тромбов и быстрого восстановления. Дренажные трубки из раны удаляют через сутки после операции.
В первые недели после удаления катетера контроль над мочеиспусканием может быть неполным. Подтекание при кашле, смехе или резком движении считается нормой. В этот период требуются урологические прокладки. Врач показывает упражнения Кегеля для мышц тазового дна — их нужно делать регулярно. Полный контроль возвращается постепенно: через 3 месяца — у 80% пациентов, к году — у 90–95%. Если недержание сохраняется дольше, существуют медикаментозные и хирургические методы коррекции.
Эректильная функция восстанавливается медленнее. Даже при сохранении нервных пучков эрекция не возвращается сразу. Первые спонтанные эрекции могут появиться через 3–6 месяцев, полное восстановление занимает 12–24 месяца. Через 4 недели после операции врач может назначить препараты, которые улучшают кровоток и помогают нервам быстрее восстановиться.
Ходить можно сразу. Поднимать тяжести и нагружать пресс нельзя 6–8 недель. За руль разрешается садиться через 2 недели. К полноценной работе возвращаются через 1–2 месяца.
Если в период реабилитации появляются сгустки крови в моче, сильная боль внизу живота, покраснения или гнойные выделения из проколов, а также задержка мочи после снятия катетера — необходимо срочно обратиться к врачу.
Восстановление после роботической операции идет быстрее и легче, чем после открытой, но для хорошего результата необходимо терпение и выполнение рекомендаций врача
Могут ли быть осложнения
Как любая серьезная операция, робот-ассистированная простатэктомия несет определенные риски. Большинство из них крайне редко встречаются и успешно корректируются.
- Кровотечение, требующее переливания крови, — 1–3% случаев.
- Повреждение прямой кишки — 0,5–2%. Если замечено сразу, ушивается на месте. В редких случаях формируется свищ, требующий повторной операции.
- Несостоятельность швов анастомоза (подтекание мочи) — 1–8%. Чаще всего проходит при продленном стоянии катетера.
- Стриктура (сужение) анастомоза через несколько месяцев — 1–4%. Проявляется слабой струей мочи и лечится эндоскопическим рассечением.
- Скопление лимфы (лимфоцеле) после удаления лимфоузлов — 1–3%. Небольшие рассасываются сами, крупные пунктируют.
- Тромбоэмболические осложнения (тромбоз вен, тромбоэмболия легочной артерии) — менее 1% благодаря ранней активизации и профилактике.
- Инфекции: нагноение проколов — менее 1%, мочевая инфекция — 2–5%. Проходят после антибиотиков или удаления катетера.
- Конверсия в открытую операцию (если невозможно завершить роботически) — менее 1–2%.
Послеоперационная боль обычно умеренная, быстро снимается обезболивающими. У пожилых людей с сопутствующими болезнями возможны редкие осложнения со стороны сердца и легких. Летальный исход — исключительное событие (менее 0,2%).
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия — самый высокотехнологичный и щадящий способ хирургического лечения рака простаты. Операция позволяет полностью удалить опухоль при минимальной кровопотере, короткой госпитализации и более скорой реабилитации. Рак простаты излечим, с ним можно справиться и вернуться к полноценной жизни.
Часто задаваемые вопросы
Как подготовиться к операции?
Перед операцией проводится стандартный набор исследований: анализы крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта и анестезиолога. Иногда требуется консультация кардиолога или других узких специалистов.
Можно ли делать такую операцию, если раньше уже были операции на животе?
Да, можно. Перенесенные вмешательства не являются противопоказанием, но они могут вызывать спаечный процесс в брюшной полости, что увеличивает техническую сложность. Опытный хирург учитывает это на этапе планирования и во время операции.
Берут ли на операцию с ВИЧ или другими хроническими заболеваниями?
Да. ВИЧ-инфекция, хронические гепатиты, сахарный диабет, гипертония и другие сопутствующие болезни также не являются противопоказанием. Решение принимается после оценки общего состояния, стадии основного заболевания и компенсации хронических болезней. Важно, чтобы пациент находился под наблюдением профильных специалистов и получал необходимую терапию.
Можно ли жить полноценной жизнью без простаты?
Простата не жизненно важный орган и ее отсутствие никак не ограничивает продолжительность жизни.
Можно ли иметь детей после операции?
Семяизвержение после операции невозможно. Мужчина, перенесший такую операцию, не может зачать ребенка естественным путем.
Что будет, если после операции рак будет удален не полностью?
Если в краях удаленной ткани находят опухолевые клетки, дальнейшая тактика может включать контроль ПСА, лучевую терапию на зону операции или гормональную терапию. Решение принимается индивидуально, часто дополнительное лечение позволяет полностью контролировать болезнь.
Может ли быть рецидив?
Да, такая вероятность существует при любом методе лечения рака простаты, включая роботическую операцию. При локализованном раке, удаленном в пределах здоровых тканей, риск рецидива невысок. После операции пациент регулярно сдает анализ на ПСА — его уровень должен снизиться до нулевых или тысячных значений.
Что делать, если потенция не восстановилась?
Даже при идеально выполненной нервосберегающей операции эректильная функция возвращается не у всех. Современная медицина располагает несколькими способами восстановления потенции от медикаментозных препаратов до фаллопротезирования.
