Если причина кровотечения при беременности найдена и это ретрохориальная гематома, то нужно немедленно обратиться за помощью к акушеру-гинекологу и вместе с ним решить вопрос о необходимости госпитализации.
Наша позиция такова, что при любой интенсивности выделений и любом размере ретрохориальной гематомы пациентка должна обязательно оказаться в стационаре.
Почему?
1. Действовать нужно сразу (не дожидаться дома пока выделения станут сильнее, а гематома больше) – последствия больших гематом нам хорошо известны.
2. Действовать надо в полном объеме, терапевтические мероприятия должны быть сразу максимально эффективные (это возможно только в стационаре).
3. Именно при госпитализации есть возможность быстро провести все необходимое дообследование, для того чтобы попытаться разобраться в причинах кровотечения и выбрать те или иные лекарственные препараты.
Итак, какие обследования мы проводим в отделении:
· Клинический анализ крови: оценим уровень тромбоцитов, именно низкие тромбоциты (т.н. тромбоцитопения) могут быть причиной повышенной кровоточивости; уровень лейкоцитов крови – высокие лейкоциты – признак инфекции и возможно в этом причина отторжения беременности; посмотрим гемоглобин – низкие его цифры (анемия) также нуждаются в коррекции.
· Коагулограмма (гемостазиограмма): выявленная при этом обследовании гипокоагуляция (низкий фибриноген, низкий ПТИ, удлинение АЧТВ и ТВ) могут также быть причиной геморрагических проявлений (повышенной кровоточивости); выявленная же гиперкоагуляция (густая кровь) может объяснить причины неправильного формирования хориона.
· Тромбоэластограмма является дополнительным обследованием, характеризующим свертывающую систему.
· Гормональный профиль: прогестерон – его снижение может быть причиной отслойки хориона; динамика ХГЧ позволит оценить перспективы беременности; определение ТТГ, свТ4 выявляет проблемы щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз).
· Бактериологическое исследование, мазки методом ПЦР, анализ крови на TORCH комплекс помогут разобраться с бактериальным или вирусным происхождением возникновения гематомы.
· Анализ крови на СРБ и интерлейкин-6 необходимы для уточнения воспалительных изменений крови, что помогает нам принять решение о необходимости антибактериальной терапии при среднем или большом размере гематомы.
· Специфические обследования, которые мы проводим пациенткам с привычным невынашиванием беременности (генетические тромбофилии, ВА, антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, гомоцистеин, уровень протеина С и S, уровень NK- клеток), необходимы для выяснения причины образования гематомы и в последующем для профилактики патологии будущей плаценты.
· Такие общеклинические исследования, как биохимический анализ крови, общий анализ мочи помогут нам выявить неблагополучие со стороны внутренних органов (оценить работу почек, печени, ЖКТ) и своевременно скорректировать эти проблемы (которые тоже могут провоцировать отторжение беременности).
· С помощью УЗИ можно точно узнать размер гематомы, динамику ее состояния, локализацию, узнать, как себя чувствует ребенок, не раскрывается ли шейка матки, и получить ещё много важной информации.
О лечении:
· В первую очередь это препараты прогестерона: дидрогестерон («Дюфастон»), микронизированный прогестерон («Утрожестан», «Ипрожин» и т.д.), масляный раствор прогестерона или сочетание этих препаратов, выбор будет зависеть от обильности кровотечения, размера гематомы, предшествующей терапии.
· С гемостатической целью применяем препараты транексамовой кислоты (транексам): таблетки или инъекции, кратность и дозировки также определяются индивидуально.
· Для предотвращения дальнейшего роста гематомы в 1 триместре снимаем тонус миометрия препаратами папаверина или магнезии, с середины 2 триместра подключаем в-миметики («Гинипрал» или «Атозибан») с 24 недель.
· При выявлении маркеров воспаления (повышение СРБ, интерлейкина-6, лейкоцитов крови), а также при больших размерах гематомы подключаем антибактериальную терапию.
· Если при дообследовании обнаружены аутоиммунные факторы, провоцирующие отторжение беременности, к терапии добавляем иммуносупрессивную и иммуномодулирующую терапию («Метипред», преднизолон, внутривенный иммуноглобулин).
· При необходимости продолжения антикоагулянтной терапии (при тромботическом анамнезе, тяжёлой тромбофилии и АФС) действуем очень аккуратно, подбирая индивидуально дозы антикоагулянтов по анализам.
Предвосхищая вопрос коллег-врачей о том, что в наш клинический протокол «кровотечение в ранние сроки беременности» не входят такие схемы терапии и обследования, отвечаю: мы с вами и 20 лет назад никогда не ограничивались «Дротаверином», «Транексамом» и гестагенами, так скудно предписанными этим протоколом. Мы всегда пытались максимально помочь своим пациентам. Что же поменялось? Не все зарубежные протоколы совершенны, особенно в отношении невынашивания беременности. Так давайте будем брать только самое лучшее из этих протоколов и продолжать поддерживать традиции нашего Российского акушерстве!
Ретрохориальная гематома. Часть1. Причины и классификации гематом
Скидка на программу по лечению угрозы выкидыша
Источники
- Соловова, Л. Д. Оптимизация врачебной тактики у беременных с угрозой невынашивания при наличии ретрохориальных гематом / Л. Д. Соловова // Аспирантские чтения - 2011 : Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием Молодые учёные - медицине"", Самара, 26 октября 2011 года. – Самара: ООО Издательство «Книга», 2011. – С. 164-166
- Бороздина, Е. С. Влияние ретрохориальной гематомы на исход беременности / Е. С. Бороздина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2011. – Т. 1, № 1. – С. 13
- Гаджиева, Х. С. Лечение ретрохориальной гематомы в ранние сроки беременности / Х. С. Гаджиева, А. В. Рулева, О. Н. Аржанова // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. – 2019. – № 2. – С. 22
- Оруджева, П. Ф. Диагностика ретрохориальной гематомы в первом триместре беременности / П. Ф. Оруджева, И. А. Шамхалова // Научные исследования. – 2018. – № 4(23). – С. 53-55
- Ковалева, Ю. В. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии / Ю. В. Ковалева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. 62, № 4. – С. 37-47
