Рак почки и органосохраняющие операции

Рак почки не всегда означает, что человеку придется лишиться всего органа. Если опухоль не более ⅔ органа и при этом безопасно расположена, врач может выполнить резекцию — хирургическое удаление образования с сохранением большей части почки. В статье рассказываем, в каких случаях это возможно и как проходит операция.

Что такое рак почки

Рак почки (РП) — группа злокачественных опухолей, которые формируются из разных типов клеток внутри органа. Чаще всего образование возникает из эпителиальных клеток почечных канальцев — такой вид называют почечно-клеточным раком (ПКР).

Помимо радикального метода — полного удаления органа — есть и другие, более щадящие варианты лечения опухоли почки. Чтобы выбрать подходящий способ, оценивают размер образования, его расположение, пересечение с сосудами и мочевыводящими структурам, а также наличие изменений за пределами органа.

Что такое органосохраняющая операция при раке почки

Во время органосохраняющей или нефрон-сберегающей операции опухоль устраняют вместе с небольшим участком здоровой ткани, оставляя при этом часть органа. Наиболее распространенный способ — резекция почки (частичная нефрэктомия).

Хирургу важно решить сразу две задачи:

1. Удалить опухоль полностью, чтобы снизить риск сохранения злокачественных клеток и местного рецидива.
2. Оставить как можно больше здоровой ткани, чтобы после операции почка продолжила функционировать.

Врач стремится к соблюдению баланса. Слишком «экономный» подход может оставить опухолевые клетки по краю удаленного участка, а обширное удаление увеличивает риск кровотечения и повреждения мочевых путей.

Почему важно сохранить максимальный объем почечной ткани

Никто не застрахован от несчастных случаев, травм и болезней, поэтому даже здоровая почка может пострадать в будущем.

Резекция позволяет сохранить работоспособность пораженного органа. Если состояние второй почки ухудшится, прооперированная сможет выполнять необходимые функции: фильтровать кровь, выводить из организма лишнюю воду, участвовать в поддержании водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Исследования показывают, что после частичной нефрэктомии общая функция почек в среднем сохраняется лучше, чем после полного удаления одной почки.

Сохранение почечной ткани особенно важно для людей с одним органом, опухолями обеих почек, заболеваниями мочевыделительной системы или другими факторами риска.

Показания к органосохраняющей операции

В клинических рекомендациях выделяют три группы показаний:

• Абсолютные. Опухоль расположена в единственной почке, поражает оба органа сразу или вторая почка практически не выполняет свою функцию — например, из-за перенесенного ранее заболевания.
• Относительные. Вторая почка есть и функционирует, но существуют факторы, которые могут со временем ухудшить ее работу: сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз и другие состояния.
• Элективные. Вторая почка здорова и работает нормально, а опухоль можно удалить с сохранением части пораженного органа.

Какие опухоли подходят для резекции

Российские клинические рекомендации предусматривают резекцию почки при локализованном почечно-клеточном раке T1–T2N0M0, если размер и расположение опухоли позволяют безопасно выполнить такую операцию.

Чтобы понять, какие случаи подходят для частичной нефрэктомии, разберем, как злокачественная опухоль классифицируется по международной системе TNM:

Обозначение	Объяснение
T	Показывает размер опухоли и то, насколько далеко она распространилась за пределы почки
T1	Размер до 7 см, находится только в почке
T1a	Размер до 4 см, находится только в почке
T1b	Размер более 4 см, но не более 7 см, находится только в почке
T2	Размер более 7 см, находится только в почке
T3	Опухоль вышла за пределы почки и распространилась на крупные вены или окружающие ткани, но не прорастает в соседние органы
T4	Опухоль распространилась за пределы почки и прорастает в окружающие структуры или соседние органы
N0	Признаков поражения ближайших лимфатических узлов нет
M0	Отдаленных метастазов не обнаружено

Таким образом, T1–T2N0M0 означает, что опухоль остается в пределах почки, при этом ее размер может быть как до 7 см (T1), так и более 7 см (T2). Признаков поражения ближайших лимфатических узлов и отдаленных метастазов нет (N0 и M0).

Однако сама стадия не определяет возможность резекции. При выборе хирургического метода врач учитывает также и другие факторы. Например, опухоль диаметром 5 см на периферии органа иногда удалить технически проще, чем образование диаметром 3 см, расположенное глубоко в центре почки рядом с крупными сосудами и мочевыводящими путями.

Как хирург решает, можно ли выполнить резекцию

Перед операцией врач оценивает не только размер образования, но и его расположение относительно важных структур — для этого используют данные КТ или МРТ. В сложных случаях иногда создают трехмерную модель почки с опухолью. Благодаря этому можно спланировать ход вмешательства заранее.

Перед выбором метода операции учитывают и оценивают сразу несколько факторов:

• Размер. Чем больше образование, тем сложнее его удалить с сохранением достаточного объема здоровой ткани.
• Расположение и форма. Опухоль в глубоких тканях или центральной части почки, а также сложная форма требуют более тщательного подхода.
• Близость к крупным сосудам. Важно избежать их повреждения из-за возможного кровотечения.
• Расположение относительно чашечно-лоханочной системы. Если образование находится рядом с ней, повышается риск повреждения структур, по которым моча оттекает из почки.
• Положение в почечном синусе. В этой области проходят крупные сосуды и находится чашечно-лоханочная система, поэтому операция может быть технически сложнее.
• Распространение за пределы почки. Если опухоль вышла за пределы органа, резекция не всегда возможна и в некоторых случаях рассматривают другие варианты лечения.
• Состояние обеих почек. Врач оценивает, насколько хорошо они работают и насколько важно сохранить дополнительный объем почечной ткани.
• Общее состояние здоровья. Этот фактор помогает определить, насколько безопасно проведение конкретного вида операции.
• Возможные риски. Врач оценивает вероятность кровотечения, повреждения мочевых путей, нарушения оттока мочи и других осложнений во время и после вмешательства.

Окончательное решение принимают после комплексной оценки анатомии опухоли, состояния почек и индивидуальных особенностей пациента. Особое внимание уделяют раку почки с метастазами.

С какими опухолями сложнее работать

Проведение резекции может быть проблематичным, если опухоль находится глубоко внутри почки или задевает важные структуры.

Например, поверхностную опухоль, выступающую за контуры почки, иногда можно убрать с небольшим объемом ткани. При глубоком расположении образования может потребоваться удаление значительной части паренхимы — основной ткани почки, в которой фильтруется кровь и образуется моча. Чем больше здоровой ткани приходится удалить, тем выше вероятность снижения функции органа после операции.

При этом сложное расположение не означает, что резекция невозможна. В каждом случае хирург оценивает, можно ли полностью удалить опухоль и одновременно сохранить достаточный объем здоровой ткани. Если это технически возможно, планируют органосохраняющую операцию. 

В случаях, когда безопасно выполнить резекцию не удастся, рассматривают другие варианты хирургического лечения рака почки, в том числе полное удаление — радикальную нефрэктомию.

Какие обследования нужны перед операцией

Перед вмешательством необходимо подтвердить характер образования, оценить распространенность процесса и понять, насколько хорошо работают почки.

Обычно проводят:

• КТ или МРТ почек и забрюшинного пространства с контрастированием — для оценки размера и расположения опухоли, ее связи с сосудами и чашечно-лоханочной системой
• КТ или МРТ органов грудной клетки — для поиска возможных метастазов в легких
• общий анализ крови и мочи
• биохимический анализ крови, включая креатинин и показатели, по которым оценивают работу почек
• оценку сердечно-сосудистой системы и анестезиологического риска перед операцией
• другие анализы и обследования по показаниям

КТ с контрастом позволяет оценить не только саму опухоль, но и окружающие ткани, сосуды и другие органы. МРТ может быть полезна, если необходимо подробнее изучить венозные структуры или есть ограничения для КТ с контрастом.

Биопсия нужна не всем. Если операция в любом случае показана и полученный результат не изменит тактику, перед хирургическим лечением ее могут не выполнять. При выборе активного наблюдения или некоторых других методов лечения биопсия, наоборот, может быть одним из главных обследований.

Как выполняют органосохраняющую операцию

Резекцию почки проводят под общей анестезией. Хирург может выполнить операцию через небольшой разрез на животе или боку либо через несколько небольших проколов — при лапароскопическом или робот-ассистированном вмешательстве.

Выбор метода зависит от размера опухоли, ее анатомических особенностей и расположения.

Основные этапы операции:

1. Хирург получает доступ к почке через разрез или проколы.
2. Определяет границы образования и выбирает участок для удаления.
3. После этого иссекает опухоль вместе с небольшим краем окружающей здоровой ткани.
4. Если во время операции была повреждена чашечно-лоханочная система или другие структуры, врач ушивает их и восстанавливает целостность органа.
5. Затем проверяет зону операции и убеждается, что нет активного кровотечения и утечки мочи.
6. Удаленный материал отправляют на гистологическое исследование для определения типа опухоли, стадии и состояния хирургического края.

Если по краю удаленного фрагмента обнаруживают опухолевые клетки, это называют положительным хирургическим краем. Такая находка не означает автоматически, что необходимо повторно оперировать или удалять почку целиком.

Дальнейшая тактика будет зависеть от характеристик опухоли, состояния пациента и результатов послеоперационного обследования.

Лапароскопическая или роботическая резекция — что лучше

Оба метода относятся к малоинвазивным операциям, но отличаются они техникой выполнения.

Лапароскопическая резекция

Через небольшие проколы хирург вводит камеру и специальные инструменты. Изображение с камеры выводится на экран, по которому врач контролирует свои действия.

При этом хирург работает инструментами, которые имеют ограниченную подвижность. Поэтому при опухолях сложной формы или расположенных рядом с важными структурами операция может требовать особенно высокой квалификации.

Робот-ассистированная резекция

Хирург также работает через небольшие проколы, но управляет инструментами с помощью специальной роботической системы. Она преобразует движения рук врача в точные действия инструментов внутри тела.

Такой метод позволяет:

• получать увеличенное трехмерное изображение операционного поля
• работать с ювелирной точностью
• использовать инструменты с высокой подвижностью
• безопасно добраться до труднодоступных участков

Это может быть особенно полезно при сложных органосохраняющих операциях, когда опухоль расположена глубоко, рядом с сосудами или чашечно-лоханочной системой.

Какой метод выбрать

Универсального способа нет — выбор зависит от расположения и сложности опухоли, анатомических особенностей, опыта хирурга и возможностей клиники.

При сложном расположении образования открытая операция тоже может быть оправданным вариантом, если она позволяет безопаснее удалить опухоль и сохранить необходимый объем здоровой ткани.

Преимущества роботической техники не означает, что лапароскопическая операция будет хуже для конкретного человека. Главное — выбрать метод, который позволит полностью удалить опухоль и при этом максимально сохранить здоровую ткань с приемлемым риском осложнений.

Что такое ишемия почки во время резекции

Во время операции хирургу иногда приходится временно перекрывать кровоток к части или всей почке — это называется ишемией. Такой прием уменьшает кровотечение и обеспечивает более четкое операционное поле.

Зачем временно перекрывают кровоток

Почка хорошо кровоснабжается, поэтому при удалении опухоли поврежденные сосуды могут кровоточить. Если временно уменьшить или остановить поступление крови, хирург получает хороший обзор, благодаря чему все манипуляции становятся точнее.

Чем опасна ишемия

Ткань почки временно получает меньше кислорода. Если кровоснабжение прекращено на длительное время, это может повредить часть здоровой ткани и повлиять на ее дальнейшую работоспособность. Чтобы этого избежать, хирург старается сократить период ишемии настолько, насколько это возможно.

Риск зависит не только от продолжительности ишемии. Врач также учитывает состояние почек до операции, объем удаляемой ткани и особенности кровоснабжения.

Осложнения после резекции почки

При любой операции, в том числе и после резекции почки, могут возникнуть осложнения. Большинство из них связано с самим хирургическим вмешательством. Возможны:

• кровотечение
• скопление крови в области операции
• подтекание мочи из поврежденной чашечно-лоханочной системы
• инфекционные осложнения
• повышение температуры
• временное или длительное ухудшение функции почки
• необходимость повторного вмешательства

При сложных опухолях риск осложнений может быть выше. Поэтому при выборе между резекцией и полным удалением врач учитывает не только желание сохранить почку, но и безопасность операции.

Восстановление после органосохраняющей операции

После малоинвазивных операций восстановление проходит быстрее, чем после открытых. Продолжительность реабилитационного периода зависит от размера и расположения опухоли, наличия осложнений и общего состояния здоровья.

В первые дни после вмешательства врачи наблюдают за состоянием пациента, контролируют артериальное давление, количество мочи, показатели крови и работу почек. Постепенно разрешают вставать и ходить.

После выписки важно:

• принимать назначенные препараты в соответствии с рекомендациями врача
• пить достаточно жидкости
• ежедневно двигаться и совершать спокойные прогулки
• отказаться от подъема тяжестей и интенсивных тренировок
• следить за состоянием послеоперационных ран
• приходить на назначенные контрольные обследования

Обратиться за медицинской помощью необходимо при выраженной боли, высокой температуре, воспалении в области швов, крови в моче, резком уменьшении количества мочи или других необычных симптомах.

Частые вопросы

Всегда ли опухоль до 4 см можно удалить с сохранением почки?

В большинстве случаев небольшая опухоль подходит для резекции. Но при выборе метода лечения важен не только размер, но и ее расположение, глубина, близость к сосудам и мочевыводящим структурам.

Если есть здоровая почка, нужно ли сохранять пораженную?

Сохранить почку — всегда в приоритете. Если частичное удаление почки возможно, хирург отдаст предпочтение этому методу, поскольку он позволяет сохранить работоспособность пораженного органа.

Можно ли сохранить почку при опухоли больше 7 см?

В некоторых случаях — да. Размер более 7 см сам по себе не исключает резекцию. Возможность такой операции зависит от формы, глубины и расположения опухоли, а также от того, остается ли она в пределах почки.

Требуется ли наблюдение после резекции?

Да, обязательно. Даже после успешно выполненной операции необходим контроль и регулярное прохождение обследований. График наблюдений зависит от риска рецидива и состояния почек.

Можно ли заранее узнать, получится ли сохранить почку?

В большинстве случаев хирург заранее оценивает возможность резекции и планирует ход операции по данным КТ. Однако окончательно оценить некоторые особенности опухоли можно только во время вмешательства.

Например, в операционной врач может увидеть, насколько тесно образование связано с сосудами или чашечно-лоханочной системой. Если безопасно удалить опухоль и сохранить достаточный объем здоровой ткани невозможно, первоначальный план может быть изменен, чтобы не подвергать пациента неоправданному риску.

Каков прогноз выживаемости после операции при раке почки?

По данным НМИЦ онкологии Минздрава России, при раннем выявлении и своевременно проведенном хирургическом лечении рак почки излечим примерно в 90% случаев. Прогноз выживаемости зависит прежде всего от стадии заболевания, характеристик опухоли и наличия метастазов.