Преждевременные роды: сроки, причины, профилактика

Это вторая часть статьи о преждевременных родах.

В первой мы рассказали, какие риски они несут для недоношенных малышей и какие есть шансы на выживаемость.

В продолжении статьи мы осветим не менее важный вопрос: почему роды начинаются раньше срока. Сегодня наука уже хорошо понимает механизмы — и это дает не только ясность, но и реальные возможности для профилактики. Рассказываем — с научной аргументацией и по пунктам.

Когда начинаются преждевременные роды

Преждевременные роды происходят с 22-й по 37-ю недели беременности и связаны с созреванием раньше срока шейки матки и ее раскрытием из-за регулярных сокращений матки.

2/3 случаются после спонтанного начала родовой деятельности или преждевременного разрыва плодных оболочек.

1/3 вызвана осложнениями беременности, которые требуют родоразрешения раньше срока (среди показаний: преэклампсия, отслойка плаценты, задержка роста плода и т.д.).

Причины преждевременных родов

• децидуальное воспаление (воспаление внутренней оболочки матки, к которой прикрепляются плодные оболочки)
• децидуальное кровотечение
• патологическое растяжение матки (например, при многоплодной беременности, многоводии, пороках развития матки, связанных с ее недостаточными размерами, что приводит к перерастяжению стенок)
• состояния, которые увеличивают стресс плода и матери

Факторы риска этих основных причин преждевременных родов:

• история предыдущих ПР
• преждевременный разрыв плодных оболочек
• укорочение шейки матки
• внутриматочная или вагинальная инфекция
• отслойка плаценты
• предлежание плаценты
• многоплодная беременность
• многоводие или маловодие
• состояния, приводящие к фетоплацентарной недостаточности (например, гипертензивные расстройства беременности, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания)
• признаки фетоплацентарной недостаточности (например, задержка роста плода, маловодие, нарушения допплерометрии в артерии пуповины)
• негроидная раса
• крайние возрастные границы матери (40 лет и старше)
• плохое питание
• низкий индекс массы тела матери
• неадекватный дородовой уход
• употребление психоактивных веществ

Из-за чего начинаются преждевременные роды

Непосредственно роды провоцируются активацией (воспалением) децидуальной и плодных оболочек, что сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов, хемокинов, металлопротеаз, простагландинов, которые стимулируют мышечные сокращения матки (схватки), приводят к деградации внеклеточного матрикса плодных оболочек и шейки матки, способствуя разрыву плодных оболочек и ремоделированию и раскрытию шейки матки соответственно.

Что лежит в основе патогенеза преждевременных родов?

В основе патогенеза преждевременных родов — внутриматочное воспаление.

Это воспаление может быть двух типов:

1. Внутриамниотическая инфекция — спровоцирована проникновением микробов в амниотическую полость, в амниотической полости выявляются микроорганизмы и цитокины воспаления, хемокины, металлопротеазы и простагландины.
2. Стерильное внутриматочное воспаление — не связано с микробной инвазией.

Внутриамниотическая инфекция наблюдается у трети пациенток со спонтанными преждевременными родами.

Механизмы проникновения инфекции в амниотическую полость

• восходящий путь из нижних отделов половых путей
• гематогенное распространение через плаценту (трансплацентарное инфицирование)
• ретроградное заражение из брюшной полости через маточные трубы
• случайное заражение (т.е. ятрогенное) во время инвазивных процедур, таких как амниоцентез, кордоцентез или биопсия ворсин хориона.

Наиболее распространенные микроорганизмы в амниотической полости при внутриамниотической инфекции: Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis , Gardnerella vaginalis и Streptococcus agalactiae.

Микроорганизмы связываются со специальными рецепторами (toll-рецепторы) на шейке матки, плаценте и плодных оболочках, что стимулирует выработку хемокинов и цитокинов (ИЛ-1α, ФНОα и т.д.), а также воспалительных медиаторов (простагландинов и активных кислородных радикалов) и протеаз, которые могут инициировать сократимость миометрия и вызывать разрыв плодных оболочек и размягчение шейки матки.

В 30% случаев внутриамниотической инфекции бактерии обнаруживаются в крови у плода, что приводит к системной воспалительной реакции и делает таких детей более уязвимыми по развитию поражения различных органов в дополнение к проблемам недоношенности.

В чем отличие стерильного воспаления

При стерильном воспалении маркеры воспаления (ИЛ-1ИЛ-1α, высокомобильный белок группы 1 и другие, относящиеся к большой группе аларминов — белков опасности) синтезируются без присутствия микробов.

К факторам, вызывающим стерильное децидуальное воспаление относятся:

1. Кровотечения при беременности, связанные с нарушениями децидуального гемостаза, что приводит к образованию большого количества тромбина, который может стимулировать сокращения миометрия и разрушать внеклеточный матрикс в оболочках, предрасполагая к их разрыву.

Кровотечения могут быть обусловлены нарушением процессов имплантации, в частности процессов миграции клеток трофобласта и формирования сосудистой пробки в децидуальных сосудах.

2. Аутоиммунные заболевания матери могут приводить к децидуальному воспалению и также к нарушениям процесса перестройки сосудов матки (ремоделирование спиральных артерий).
3. Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие) приводит к активации децидуального воспаления и повышенному синтезу цитокинов воспаления и простагландинов.

К последним открытиям, пролившим свет на тонкие механизмы преждевременных родов, относятся процессы, связанные с нарушением иммунологической толерантности матери к тканям плода (плод по антигенному представительству является наполовину чужеродным для организма матери). Основными клетками, обеспечивающими тонкий иммунологический баланс в зоне контакта матери и плода, являются:

• эффекторные Т-клетки (пытаются отторгнуть плод) и регуляторные Т-клетки (противостоят отторжению плода)
• гомеостатические макрофаги («охранники» зоны контакта матери и плода) и провоспалительные макрофаги (способствуют отторжению плода)

Дисбаланс этих клеток: преобладание Т-эффекторных клеток над Т-регуляторными, а также провоспалительных макрофагов над гомеостатическими — важный механизм нарушения иммунологической толерантности матери к тканям плода и триггер преждевременных родов.

Данные о патофизиологических механизмах родов раньше срока позволяют разработать абсолютно новые терапевтические препараты для борьбы с преждевременными родами.

В отделении беременности высокого риска КГ MD GROUP на Севастопольском ГК «Мать и дитя» используются все самые современные средства для того, чтобы малыши не появились на свет раньше срока!