Первые роды

Согласно данным Росстата, полученным в результате последней переписи населения, интересная статистика проявляется в отношениях семей с детьми: 55% семей имеют одного ребенка, 33% - двоих, а оставшиеся 12% могут похвастаться тремя детьми и более. Вместе с тем, соотношение между естественными родами и кесаревым сечением в России составляет 7 к 3. Однако, несмотря на эти статистические различия в подходах и условиях родов, стоит помнить, что каждая женщина индивидуальна, а ее путь в материнстве - неповторим. Не имеет значения, каким образом происходят первые роды женщины: через естественные родовые пути, плановое или экстренное кесарево сечение, с поддержкой партнера или медицинского персонала, с анестезией или без – главное, чтобы этот процесс был максимально комфортным и безопасным для матери и малыша.

Ключевым аспектом является обеспечение будущих мам информацией о современных медицинских возможностях, которые могут содействовать созданию положительного опыта при рождении ребенка. В данной статье мы сосредоточим внимание на особенностях первых родов, подготовительных мероприятиях и важных нюансах, которые стоит учитывать в процессе планирования этого значимого события.

Особенности первых родов

Нормальные роды представляют собой своевременно и спонтанно начинающиеся роды, имеющие место в период с 37 до 42 недель, при этом рождается один плод. Они характеризуются низким риском акушерских осложнений к моменту их начала. Процесс проходит без каких-либо серьезных проблем, а ребенок появляется на свет естественным образом в головном предлежании. После родов как мама, так и новорожденный находятся в хорошем состоянии.

Хотя каждый родительский опыт уникален и у одной и той же женщины первые и вторые роды могут протекать по-разному, можно выделить некоторые черты, которые отличают повторнородящих от первородящих.

Одним из ключевых аспектов является продолжительность родов. У первородящих процесс в среднем длится 12-14 часов, тогда как у повторнородящих он значительно короче — 7-9 часов. Это связано с тем, что родовые пути у повторнородящих женщин уже были растянуты во время предыдущих родов, что делает следующий процесс менее трудоемким.

В зависимости от того, сколько часов женщина находится в первых родах, они классифицируются как: быстрые – длятся 4-6 часов, стремительные – 2-4 часа и затяжные – если продолжительность составляет более 18 часов.

Существуют также характерные особенности процесса раскрытия шейки матки. В первом случае шейка матки проходит несколько последовательных этапов изменений: сначала открывается внутренний зев, затем происходит сглаживание шейки, после чего следует раскрытие наружного зева. У женщин, которые уже рожали, эти процессы часто происходят синхронно.

Подготовка к первым родам

В современном акушерстве не существует специальных методов подготовки к первым родам2. Если беременность проходит без осложнений, женщина направляется в родильный дом только при начале родовой деятельности, и ей не нужна предварительная госпитализация. Важной частью подготовки является информация, которая помогает будущей маме чувствовать уверенность. Для этого существуют специальные школы и консультации с акушерами-гинекологами, которые следят за беременностью и предоставляют актуальные рекомендации.

Ключевым аспектом для женщины является разработка плана родов. Он вырабатывается вместе с врачом акушером-гинекологом в третьем триместре (обычно после 28 недели беременности) и учитывает все пожелания женщины.

Основные пункты плана на роды:

• Метод родоразрешения (кесарево или естественные роды);
• Ожидаемая дата рождения ребенка;
• Выбор способа обезболивания;
• Присутствие партнера;
• Время пересечения пуповины;
• Желание соблюсти «золотой час» после рождения.

Понимание основных процессов родов и поддержка со стороны медицинского персонала и близких помогут женщине успешно преодолеть этот важный жизненный этап.

Когда и как начинаются первые роды

Родовая деятельность начинается с регулярных схваток (сокращений матки), которые могут появляться с интервалом в 10 минут. Интенсивность и частота схваток со временем увеличиваются от 10-20 секунд до минуты.

Существует также понятие ложных или тренировочных схваток Брекстона-Хикса, получившее свое название в честь английского врача, впервые описавшего этот феномен. Эти сокращения представляют собой спазмы мышечной ткани матки и кишечника, возникающие 1-2 раза в час. Они не усиливаются и не приводят к раскрытию шейки матки. Тренировочные схватки приводят в тонус мышцы матки, но не вызывают родовой деятельности и не являются признаком ее начала5. Также отхождение слизистой пробки или излитие околоплодных вод не всегда означают ее начало. Тем не менее, об этих состояниях должен знать ваш врач акушер-гинеколог. Так, например, безводный промежуток 18 часов и более является показанием к введению антибиотика для профилактики инфицирования и воспаления плодных оболочек и эндометрия.

Естественные роды

Итак, процесс родов включает в себя регулярные сокращения матки (схватки) и открытие шейки матки, что способствует продвижению плода по естественным родовым путям.

Периоды при первых родах

В первых родах, особенно четко прослеживается деление на периоды:

Первая фаза

Первый период – от появления регулярных схваток до полного открытия шейки матки. Полным считается открытие маточного зева 10-12 см, когда края шейки матки не определяются. Для определения открытия акушер-гинеколог проводит влагалищное исследование.

В первом периоде также выделяют три фазы:

• Латентная фаза длится 4-8 часов, открытие до 3-4 см;
• Активная 2-4 часа, открытие до 8 см;
• Замедления 1-2 часа, открытие маточного зева 8-10 см.

Вторая фаза

Вторым считается период от полного открытия маточного зева до рождения ребенка. Он также называется периодом изгнания. У первородящих женщин головка плода в этот период опускается в полость малого таза и поочередно проходит разные плоскости. В момент врезывания головки (появление головки из половой щели), врач совместно с акушеркой приступают к оказанию акушерского пособия. Оно состоит из четырех моментов и имеет своей целью защиту промежности роженицы от разрывов и атравматичное рождение ребенка3. Роженице во втором периоде особенно важно слушать врача. Зa одну схватку она тужится три раза, пока акушер выполняет пособие. Однако важным является регулирование силы потуг. Так, например, в момент, когда головка установилась теменными буграми в половой щели, роженице надо только дышать без усилий, так как выведение головки должно происходить вне потуг.

Таким образом во втором периоде родов происходит сначала выведение и рождение головки, рождение плечиков, а затем и туловища.

Третья фаза

Третий период знаменуется рождением последа или «детского места». В норме отделение последа занимает от 10 до 30 минут. После акушер внимательно осматривает послед на наличие дефектов и анатомических особенностей. При необходимости послед отправляют на гистологическое исследование.

Анестезия при первых родах

Обязательным пунктом в плане первых родов следует предусмотреть метод обезболивания. Пациентка может выбрать оптимальный для себя метод обезболивания: медикаментозный или немедикаментозный.

К немедикаментозным методам обезболивания относятся: техники дыхания, использование фит-болла, массаж, теплый душ или ванная, партнерские роды.

Роды в воде

Одним из популярных и эффективных методов немедикаментозного обезболивания являются роды в воде. Научно доказано, что при родах в воде сокращается первый период, и они чаще протекают без медикаментозного обезболивания и сокращается частота эпизиотомии, выполняемой во втором периоде8. Проведение таких родов доступно в медицинских учреждениях и выполняется под контролем врача акушера-гинеколога.

Ретроспективные исследования также показали безопасность родов в воде для женщин с рубцом на матке после ранее перенесенной операции кесарева сечения. Однако возможность проведения таких родов обсуждается каждой пациенткой индивидуально с врачом акушером-гинекологом, ведущим ее роды.

Вертикальные роды

Одним из альтернативных методов ведения родов является вертикальное положение пациентки. Так, например, доказано, что ходьба и вертикальное положение в первом периоде сокращают продолжительность родов, и помогают справиться с болью без использования эпидуральной аналгезии. Однако, несмотря на большое количество исследований, данный метод является неоднозначным. Поэтому в современном акушерстве чаще придерживаются горизонтального положения роженицы и ведут роды выжидательно на боку. Вертикальное положение может рекомендоваться женщинам с неосложненной беременностью и только в первом и втором периодах. В третьем и раннем послеродовом периодах с целью профилактики кровотечения женщина должна занять горизонтальное положение. Таким образом, рационально комбинирование вертикального и горизонтального положений, в зависимости от комфорта самой роженицы и акушерской ситуации, оцениваемой врачом.

Партнерские роды

К методам немедикаментозного обезболивания относят также партнерские роды. До 1980-х годов считалось, что процесс родов – это сугубо женское дело. И только в последние 40 лет роды с партнером набрали свою популярность в мире.  Многочисленными исследованиями доказано, что партнерские роды имеют положительное влияние и на состояние роженицы, и на исходы родов, и на партнеров, присутствующих с женщиной.

Согласно опросам, мужья, участвовавшие в родах, чувствуют, что они «доросли» до отцовства, и сообщают о более высоких показателях привязанности к детям, чем партнеры, которые не участвовали в родах.  В Кохрейновском обзоре делается вывод о том, что присутствие компаньона оказывает положительное влияние на процесс родов: у женщин, получавших постоянную поддержку, чаще происходили естественные роды и реже требовалось медикаментозное обезболивание, их роды были более короткими по продолжительности, и они были более удовлетворены течением родов.

Не стоит забывать, что партнером в родах должен быть человек, с которым роженице будет комфортно. Это может быть не только муж, но и мама, сестра, подруга, доула.

Медикаментозное обезболивание

Несмотря на количество способов немедикаментозного обезболивания, наиболее эффективным остается эпидуральная анальгезия. В Москве процент анестезиологического обеспечения в первых родах держится на уровне 80%. Клинические рекомендации по ведению нормальных родов указывают, что оптимальным методом медикаментозного обезболивания на сегодняшний день является эпидуральная анальгезия.

Несмотря на множество мифов вокруг данного метода обезболивания, доказано, что он не влияет на течение или исход родов. Нет необходимости задерживать начало медикаментозной анальгезии до наступления активной фазы первого периода родовой деятельности.

Также актуальным остается вопрос, на каком открытии лучше проводить обезболивание и стоит ли терпеть боль. Ранее придерживались мнения, что следует дождаться открытия 4 см, чтобы снизить риски слабости родовой деятельности и возможного исхода родов путем операции кесарево сечение. Данный вопрос поднимался в крупных рандомизированных исследованиях, где в группу сравнения входили первородящие женщины, получившие анестезиологическое пособие на разном открытии маточного зева. Исследования подтвердили, что между двумя группами женщин не наблюдается значительных различий в способах родоразрешения. Время первого этапа у роженицы, начавших получать обезболивание рано, до достижения раскрытия в 4 см оказалось чуть короче, однако во втором этапе времени не зафиксировано существенно различия. Ученые сделали вывод, что ранняя эпидуральная анестезия не увеличивает риск оперативного вмешательства для первородящих женщин. Это свидетельствует о том, что нет необходимости терпеть боль во время родов — медикаментозную анальгезию нужно использовать, когда женщина ощущает в этом потребность.

Домашние роды

В интернете можно часто увидеть статьи о женщинах, которые предпочли домашние роды вместо перинатальных центров. В России отсутствует официальная статистика по домашним родам, но известны отдельные факты. Например, в Санкт-Петербурге в 2022 году 120 представительниц прекрасного пола сделали выбор в пользу родов в домашних условиях. Уровень домашних родов остается высоким в странах с ограниченной медицинской помощью: в Эфиопии он достигает 73%. В государствах с развитыми системами здравоохранения этот выбор делают лишь 0,5% до 2,3% женщин.

В то же время, надо учитывать, что домашние роды сопряжены с серьезными рисками. Исследования показывают, что они удваивают вероятность перинатальной смерти и утраивают риск появления неонатальных судорог или серьезных неврологических проблем у новорожденных. В медицинских центрах осуществляется тщательный мониторинг состояния как матери, так и ребенка, что позволяет быстро оказать необходимую помощь в случае возникновения любых осложнений.

Таким образом, в современных реалиях роды дома считаются неприемлемыми и сопряжены с большим количеством возможных осложнений.

Кесарево сечение

Выше мы рассмотрели процесс естественных родов. Теперь перейдем к теме кесарева сечения — важного способа родоразрешения.

Кесарево сечение представляет собой хирургическую процедуру, осуществляемую для извлечения плода, при которой проводится разрез стенки матки, за которым следует удаление новорожденного и плаценты, а затем восстановление матки. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, доля операций кесарева сечения составляет около 30%.

Существует два типа кесарева сечения: плановое и экстренное. При плановом варианте операция назначается заранее, и пациентка совместно с врачом выбирает удобную дату. К показаниям для планового кесарева сечения родах относятся:

• Проблемы с плацентацией, например, предлежание плаценты;
• Изменения в стенках матки, такие как рубцы, возникшие после миомэктомии или других операций;
• Наличие крупных узлов множественной миомы матки;
• Анатомические препятствия для плода: узкий таз II степени или более, деформации тазовых костей, опухоли и патологии суставов, ожидание крупного ребенка (более 4500 г);
• Необычные положения плода: тазовое предлежание, выраженное разгибание головки, устойчивое поперечное положение и другие отклонения;
• Многоплодие;
• Патологические состояния у плода, включая хроническую гипоксию и серьезные пороки развития;
• Вирусные инфекции у матери, такие как герпес или ВИЧ;
• Множественные попытки ЭКО и настойчивое желание пациентки.

Экстренное кесарево сечение может потребоваться как в процессе родов, так и при различных осложнениях во время беременности. Роды сами по себе являются физиологическим процессом, и вмешательство должно осуществляться только при наличии серьезных медицинских показаний.

К экстренным показаниям для кесарева сечения в родах относятся:

• Слабость родовой деятельности, которую невозможно исправить;
• Узкий таз, препятствующий нормальным родам;
• Необычные вставления и предлежания плода;
• Опасные ситуации, такие как выпадение пульсирующей петли пуповины при неполном открытии шейки матки.

В современных реалиях для обезболивания кесарева сечения используют комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Преимуществом данного метода обезболивания является участие роженицы в процессе родов, возможность сделать «мягкое кесарево сечение», взаимодействие матери и младенца с первых секунд жизни.

Послеоперационное ведение пациенток позволяет им восстановиться в краткие сроки. Пациентки начинают кормить грудью с первого дня, а выписка происходит на 5-6 день после родов.

Первые дни после родов

Послеродовый период начинается с момента окончания третьего этапа и продолжается 6—8 недель. В это время происходит физическая, гормональная и нервно-эмоциональная перестройка организма родильницы.

Матка: происходит ее инволюция и возращение к прежнему состоянию. Во время беременности матка увеличивается в размерах и массе, достигая 1000 г. Уже через 5-6 недель матка сокращается до исходного состояния и ее масса составляет 60-100 г. Кровяные выделения в норме продолжаются до 6-8 недель. Следует обращать внимание на запах выделений и при появлении неприятного запаха обращаться к врачу акушеру-гинекологу.

Грудное вскармливание

Молочные железы: на 2-3 день после естественных родов и на 4-5 после операции кесарево сечение осуществляется первое грудное вскармливание после родов: приходит молоко, грудь «наливается». Если мама планирует грудное вскармливание, ребенок прикладывается к груди сразу после родов: в родильном боксе при естественных родах и в операционной при кесаревом сечении. Новорожденный прикладывается к груди 8-12 раз в сутки, необязательно через равные промежутки времени. Физиологичным считается кормление по требованию новорожденного. Кормление в соответствии с сигналами младенца гарантирует, что ребенок получает достаточно пищи в течение дня, при условии, что он прикладывается минимум восемь раз в течение 24 часов.

Регулярное прикладывание к груди, сцеживание молока профилактирует воспалительные заболевания молочной железы. При ухудшении самочувствия пациентки, появлении озноба, гриппоподобном состоянии, болезненности в области молочных желез и затруднении сцеживания молока, следует заподозрить лактостаз и обратиться к врачу акушеру-гинекологу. Повышение температуры выше 38 градусов, покраснение, боль и пальпация инфильтрата молочной железы говорит о возможном мастите.

Что можно и что нельзя делать после родов

Потливость и частое мочеиспускание являются физиологичными в послеродовом периоде. Так происходит выведение лишней жидкости, накопленной организмом за время беременности. Особенно в третьем триместре, происходит физиологическая гемодилюция – задержка воды в организме с целью разжижения крови и увеличения ее объема на случай возможной кровопотери в родах.

Тонус мышц возвращается в первые 6 недель. К занятиям спортом можно приступить через 6-8 недель после естественного родоразрешения и 10-12 недель после операции кесарево сечение.

После первых родов женщине стоит задуматься об оптимальном способе контрацепции. Исследования подтверждают, что интервал между родами и следующей беременностью, превышающий 2 года, ассоциируется со снижением материнской заболеваемости на 32% и младенческой — на 10%30. Метод лактационной аменореи обладает рядом значительных преимуществ: он не наносит вреда здоровью как матери, так и ребенку; способствует профилактике осложнений после родов; не имеет явных противопоказаний и не зависит от половой активности. Однако у данного метода имеются и недостатки: его эффективность ограничена и требует строгого соблюдения правил грудного вскармливания; он не защищает от инфекций, передающихся половым путем; также важно сочетать его с другими средствами контрацепции, если наблюдается уменьшение количества молока или вводится докорм.

В послеродовом периоде можно использовать барьерные способы контрацепции, такие как презервативы. Такие методы барьерной контрацепции, как диафрагма и колпачок не рекомендуется использовать в первые 6 недель после естественных родов.

Противоречивы сообщения об уменьшении количества грудного молока при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Так как данный эффект возможен как побочный, пациентки должны быть о нем предупреждены.

Заключение

Первые роды – это особенно волнительный процесс. Подготовка к ним и встрече с первенцем вызывают много вопросов и могут пугать ответственностью, которая вот-вот наступит. Поэтому будущей маме важно знать этапы, через которые ей предстоит пройти и даже самой поучаствовать в составлении плана своих родов. Современная медицина обладает возможностями для комфортного и безболезненного ведения родов и физиологичного рождения ребенка. Мягкое ведение родов, присутствие партера, раннее прикладывание к груди – все это позволяет прожить рождение первого ребенка так, чтобы женщина хотела повторить этот опыт и родить еще не единожды.

Список литературы:

1. Росстат — Статистические обследования. https://rosstat.gov.ru/folder/524.
2. Organization (WHO), W. H. Care in Normal Birth: A Practical Guide: Report of a Technical Working Group. (WHO, Geneva, 1996).
3. Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, М. А. Курцер. Учебник Акушерство, 2015 г.
4. под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. Акушерство : Национальное Руководство. (Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022, 2022).
5. Tamara Callahan, MD, MPP, Aaron B. Caughey, MD, MPP, MPH, PhD. BLUEPRINTS OBSTETRICS & GYNECOLOGY. (2013).
6. Barber, E. L., Zhao, G., Buhimschi, I. A. & Illuzzi, J. L. Duration of Intrapartum Prophylaxis and Concentration of Penicillin G in Fetal Serum at Delivery. Obstetrics & Gynecology 112, 265–270 (2008).
7. Elgzar, W. T., Alshahrani, M. S. & Ibrahim, H. A. Non-pharmacological labor pain relive methods: utilization and associated factors among midwives and maternity nurses in Najran, Saudi Arabia. Reproductive Health 21, 11 (2024).
8. Thöni, A., Zech, N. & Ploner, F. [Giving birth in the water: experience after 1,825 water deliveries. Retrospective descriptive comparison of water birth and traditional delivery methods]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 47, 76–80 (2007).
9. Maternal positions and mobility during first stage labour - PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24105444/.
10. М.н, М., С.в, Н. & В.а, М. Вертикальные роды как метод профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Acta Biomedica Scientifica 4, 7–13 (2019).
11. Plantin, L., Olykoya, A. & Ny, P. Positive Health Outcomes of Fathers’ Involvment in Pregnancy and Childbirth Paternal Support : A Scope Study Literature Review. Fathering: A Journal of Theory, Research, and Practice about Men as Fathers 9, 87–102 (2011).
12. The partner’s experiences of childbirth in countries with a highly developed clinical setting: a scoping review | BMC Pregnancy and Childbirth | Full Text. https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-022-05014-1.
13. Scism, A. R. & Cobb, R. L. Integrative Review of Factors and Interventions That Influence Early Father–Infant Bonding. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing 46, 163–170 (2017).
14. Continuous support for women during childbirth - Hodnett, ED - 2013 | Cochrane Library. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003766.pub5/full.
15. Александрович, Б. К., Муневич, Ш. Е. & Алексеевна, Г. Т. Эпидуральная анальгезия родов: взгляд сквозь десятилетия. Сибирское медицинское обозрение 5–12 (2020).
16. 1235_kr21O80p0MZ.pdf.
17. Simmons, S. W., Cyna, A. M., Dennis, A. T. & Hughes, D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. in Cochrane Database of Systematic Reviews (ed. The Cochrane Collaboration) CD003401.pub2 (John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UK, 2007). doi:10.1002/14651858.CD003401.pub2.
18. Lieberman, E. et al. Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas. Obstet Gynecol 88, 993–1000 (1996).
19. Wong, C. A. et al. Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 113, 1066–1074 (2009).
20. Wang, F. et al. Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology 111, 871–880 (2009).
21. Prevalence of home birth among 880,345 women in 67 low- and middle-income countries: A meta-analysis of Demographic and Health Surveys - PMC. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8581368/.
22. Global stakeholder perspectives of home birth: a systematic scoping review | Systematic Reviews | Full Text. https://systematicreviewsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13643-021-01837-9.
23. Zielinski, R., Ackerson, K. & Kane-Low, L. Planned home birth: benefits, risks, and opportunities. IJWH 361 (2015) doi:10.2147/IJWH.S55561.
24. 1039_kr21O82MZ.pdf.
25. 1235_kr21O80p0MZ.pdf.
26. Г.м, С. & Е.я, К. Кесарево сечение. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения 53–60 (2015).
27. Barreix, M. et al. Development of the WHO Antenatal Care Recommendations Adaptation Toolkit: a standardised approach for countries. Health Res Policy Sys 18, 70 (2020).
28. Клинический протокол Академии Медицины Грудного вскармлвания №37 Физиологический уход за младенцами – грудное вскармливание детей раннего возраста в ночное время. https://akev.info/materials/protokoly-amgv/klinicheskiy-protokol-akademii-meditsiny-grudnogo-vskarmlvaniya-37-fiziologicheskiy-ukhod-za-mladents/.
29. Лактационный мастит и лактостаз > Клинические протоколы МЗ РК - 2018.
30. Викторовна, Б. И. Контрацепция после родов: оптимальный выбор. РМЖ. Мать и дитя 3, 31–38 (2020).
31. Bouchard, T., Fehring, R. J. & Schneider, M. Efficacy of a new postpartum transition protocol for avoiding pregnancy. J Am Board Fam Med 26, 35–44 (2013).
32. Truitt, S. T., Fraser, A. B., Grimes, D. A., Gallo, M. F. & Schulz, K. F. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Database Syst Rev CD003988 (2003) doi:10.1002/14651858.CD003988.