Где учиться сомнологии российскому врачу?

Где  учиться сомнологии российскому врачу?

Сомнология (от лат. somnus - сон и греч. Aoyos -учение) представляет собой раздел медицины и нейробиологии, посвященный иссле­дованиям сна, расстройств сна, их лечению и влиянию на здоровье человека.

Много­численные исследования, проводимые в последние два десятилетия во всем ми­ре, убедительно доказыва­ют важность этой области медицины для профилакти­ки и лечения широкого круга заболеваний в кардиологии, гастроэнтерологии, невро­логии и других медицинских специальностях. Поэтому сегодня о текущем состоя­нии отечественной сомнологии мы поговорим с ведущим российским сомнологом, Пре­зидентом Российского обще­ства сомнологов, заведующим Центром медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ, заслуженным врачом РФ, д.м.н. Бузуновым Романом Вячесла­вовичем.

• Роман Вячеславович! Наш первый вопрос очень прост: на текущий момент насколько высоко Вы оцениваете уровень подготовки российских врачей амбулаторно-поликлинического звена в вопросах сомнологии?
  

 Я как-то подсчитал, сколько часов у нас в ме­дицинском институте уходило на разные дис­циплины. Так вот, 500 часов — общественные дисциплины, 400 часов — внутренние болез­ни, 0 часов — расстройства сна. Таким образом, из института должны были выпускаться хорошие общественники, но никак не сомнологии (специ­алисты в области медицины сна). То есть полу­чалось, что врач выпускался из медицинского института практически с нулевыми знаниями в области расстройств сна.

Отсюда и тотальная порочная практика ле­чения расстройства сна. Плохой сон? Получай снотворное. Давать при любом расстройстве сна снотворное — это все равно что лечить любое повышение температуры тела жаропонижающим. Наверное, кому-то и поможет, особенно если это острая респираторная инфекция, которая и сама пройдет. А если у пациента воспаление легких, малярия или опухоль? Температуру собьем, но па­циент может умереть.

Если к врачу обращается пациент, у которого в течение месяца отмечается повышение темпе­ратуры тела, например, до 38,0 °С, что назначает врач? Обследование: анализ крови, мочи, рентген легких и т.д. Потом анализирует данные, ста­вит диагноз и назначает специфическое лече­ние. А если к врачу обращается пациент, кото­рый в течение месяца плохо спит? Сразу следует  назначение снотворных или транквилизаторов. А где же обследование? А где диагноз и диффе­ренциальный диагноз?

Следует отметить, что пло­хой сон часто и сами пациенты, и врачи собирательно назы­вают бессонницей. При этом существуют сотни различных причин, которые ухудшают сон. Например, пациент обраща­ется с жалобами на беспо­койный, поверхностный с про­буждениями сон, разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раз­дражительность, снижение настроения. В поликлинике ставят стандартный диагноз «бессонница» и назначают лю­бимый препарат поликлини­ческих врачей — феназепам. А описанные жалобы могут отмечаться при синдроме обструктивного апноэ сна, когда у пациента бывает несколь­ко сотен остановок дыхания, обусловленных спадением дыхательных путей на уровне глотки.

При данном заболевании бензодиазепиновые транкви­лизаторы КАТЕГОРИЧЕСКИ противопоказаны, так как они обладают миорелаксирующим и респираторно-депрессивным действием, т.е. способствуют тому, что дыхательные пути спадаются быстрее на фоне миорелаксации, а остановки дыхания длятся дольше. Тем самым потенциально увели­чивается риск развития се­рьезных осложнений: инфарк­та, инсульта, нарушений ритма сердца и внезапной смерти во сне.

К сожалению, и до настоя­щего времени в высших меди­цинских учебных заведениях сомнологии уделяется крайне мало внимания. Я регулярно интересуюсь у выпускников различных медицинских вузов, был ли у них курс по сомноло­гии. И всегда получаю отри­цательный ответ. В лучшем случае молодые врачи вспоми­нают 1-2 лекции по расстрой­ствам сна. И это при том, что человек спит треть жизни и ночью умирает относительно чаще, чем днем. То есть факти­чески сам сон является фак­тором риска смерти! В совре­менной международной классификации расстройств сна указано более 80 болезней сна. При этом, к сожалению, большинство отечественных врачей имеют крайне огра­ниченные знания в области сомнологии, особенно это ка­сается врачей амбулаторно-поликлинического звена.

• Какой в настоящее вре­мя в целом уровень отече­ственной сомнологии и сомнологов?
  

В настоящее время в Рос­сии насчитывается не более 100 сомнологических цен­тров, отделений или кабине­тов. Для сравнения в США их более 3 ООО. При этом, напри­мер, в сомнологическом центре клиники Мейо имеется 28 диа­гностических палат. Наши же центры имеют обычно одну, максимум две-три палаты.

По линии Минздрава РФ не имеется никаких докумен­тов, которые регулировали бы деятельность сомнологических центров или обучение врачей-сомнологов. Сомнологические услуги не включены в какие-либо официальные стандарты помощи, поэтому они не ока­зываются в рамках ОМС. Та­ким образом, мы существенно отстаем в области сомнологии от западных стран.

Однако, несмотря на объек­тивные трудности, сомнология развивается. Недавно Меж­региональная общественная организация «Ассоциация со-мнологов» была преобразована в общероссийскую обществен­ную организацию «Российское общество сомнологов» (РОС). РОС в настоящее время объеди­няет более 300 членов из 45 регионов России.

На базе Центра медицины сна ФГБУ «Клинический санато­рий «Барвиха» УД Президента РФ в течение 10 лет проводят­ся циклы тематического усо­вершенствования в области сомнологии. Обучено более 280 врачей. Наши выпускники воз­главляют 37 сомнологических центров/отделений/кабинетов по всей России.

•  Учитывая наличие много­численных данных, указы­вающих на взаимосвязь нарушений сна с широ­ким спектром соматиче­ских заболеваний, причем не только кардиологических, и важность своевременной коррекции нарушений сна для профилактики этих забо­леваний, какие пути совер­шенствования сомнологической помощи Вы видите? Может ли этому способ­ствовать появление новых стандартов оказания меди­цинской помощи?
  

Да, вопрос актуальный. Бук­вально недавно мы послали на имя г-жи Скворцовой пись­мо на этом счет. Вот его текст, и я бы хотел, чтобы он стал до­ступен и для врачебной обще­ственности в лице читателей IN VIVO.

• Для каких врачей обучение вопросам сомнологии долж­но быть расширено в первую очередь?

Сомнология может касаться практически каждого специа­листа:

невролог — бессонница, синдром беспокойных ног и пе­риодических движений конеч­ностей во сне;

ЛОР — храп и апноэ, обу­словленные носовой обструк­цией и гипертрофией минда­лин и аденоидов;

пульмонолог — хрониче­ская ночная гипоксемия на фо­не Пиквикского синдрома;

кардиолог — ночные блока­ды и нарушения ритма, ночная гипертония (на фоне апноэ сна);

уролог — учащенное ночное мочеиспускание (при ночной гипоксемии и апноэ сна);

эндокринолог — прогрес­сирующее ожирение на фоне ночной гипоксемии и апноэ сна. И т.д.

 То есть практически любой врач может лечить пациента более эффективно, если будет представлять, что с пациентом происходит во время ночного сна.

Углубленно специализи­роваться для проведения специальных исследований (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг) и лечения (СИПАП-терапия, БИПАП-терапия, длительная ночная кислородотерапия) то­же может практически любой из перечисленных выше специ­алистов.

•  А стоит ли расширять практику применения СИПАП-или БИПАП-mepanuu, и если «да», то что может способ­ствовать росту числа на­значений этих методов терапии?
  

С учетом высокой распро­страненности синдрома обструктивного апноэ сна (тяже­лая степень болезни у 1-2% всей взрослой популяции) и значительного увеличения рисков при данном заболева­нии — однозначно стоит.

Способствовать росту могут:

образование врачей;

образование пациентов;

принятие инструктивных документов Минздрава по диагностике и лечению СОАС;

включение диагностики и лечения СОАС в ОМС.

Если оценить последние со­бытия, например последние 3-4 года, удалось ли добиться позитивных изменений в во­просах популяризации сомно­логии или сейчас правильнее говорить о некоем застое?

О застое, конечно, говорить нельзя. Его нет. Например, если даже взять 2016 год, то 26-27 февраля с успехом была проведена вторая Российская конференция «Клиническая со­мнология». На ней межрегио­нальная общественная органи­зация «Ассоциация сомнологов» была преобразована в обще­российскую общественную ор­ганизацию «Российское обще­ство сомнологов» (РОС) (были созданы отделения в 45 регио­нах России, более 300 чле­нов). Минюст официально утвердил создание РОС 15 ап­реля 2016 года. В настоящее время это крупнейшее в России общественное профессиональ­ное объединение специали­стов в области сомнологии. Это открывает новые возможности во взаимодействии с Минздра­вом и государственными ор­ганами в плане продвижения идей сомнологии.

Далее — только за послед­ние 3,5 года с нашей помощью в России было создано 38 сом­нологических центров/отде­лений/кабинетов, т.е. их число в стране выросло более чем на треть!

Так что, хотя у отечественной сомнологии есть много проблем, ее рост очевиден. И перспекти­вы реальны и велики.

• В заключение хотелось бы спросить Вас: считае­те ли Вы, что существу­ет проблема отделенности отечественных сомнологов от врачей амбулаторно-поликлинического звена?

Проблема заключается прак­тически в тотальной необразо­ванности врачей в области сомнологии, включая и амбулаторно-поликлиническое зве­но. Но и в стационарах ситуа­ция не лучше. Бывает, читаешь лекцию где-нибудь в крупной областной больнице и спраши­ваешь, а кто за последний год поставил диагноз синдрома обструктивного сна хотя бы од­ному своему больному? Бывает, 1-2 руки, а то и вообще никто не ставил. Получается, пациен­ты не предъявляют специфи­ческих жалоб, врачи не знают проблемы и не задают вопро­сов. Государство от врачей не требует лечить расстройства сна. Если у кого-то случился понос в стационаре — то всех отругают. А если человек поси­нел и умер ночью — ну, судьба у него такая.

Получается парадокс — расстройства сна, в частности апноэ сна, широко распростра­нены, но диагноз никто не ста­вит. Более того, даже если какой-то врач обучился сомно­логии и пришел к себе в меди­цинское учреждение и начал рассказывать, что апноэ сна есть, то врачи банально это игнорируют. Более того, пред­ставьте, какой-нибудь моло­дой врач говорит убеленному сединой профессору-кардио­логу, что треть его пациентов страдают апноэ сна или хро­нической ночной гипоксемией. При этом апноэ сна уже 10 лет во всем мире стоит как первая причина вторичной артери­альной гипертонии. А профес­сор за 40 лет своей практики ни разу такой диагноз не по­ставил. Что должен подумать профессор? Что он ошибался всю свою профессиональную жизнь в диагнозе у трети своих пациентов? Скорее он решит, что все это чушь и диагнозы он не ставил и ставить не будет.

Я своим курсантам в конце цикла часто говорю, что заня­тие сомнологией — это сродни миссионерской деятельности. Представьте, что вы поучились в духовной семинарии и по­верили, что бог есть. И да­же готовы людям рассказать об этом. А вас посылают в Аф­рику в племя людоедов расска­зывать, что бог есть. А они думают, что бога нет, более того, хотят вас скушать. Вот так и вы, придя к себе в больницу, почувствуете соответствующее отношение к себе. Врачи будут думать, что апноэ нет, да еще захотят вас «скушать».

Так вот, отделенность сомно­логов от врачей амбулаторно-поликлинического звена носит именно такой характер. Первые, может, и хотят эти знания доне­сти, но вторые не хотят ничего слушать. А кнута в виде госу­дарства, которое заставило бы врачей выучить что-то новое, нет. Раньше хоть крестовые по­ходы были, которые огнем и ме­чом насаждали христианство... Хотя шучу, конечно.

Для популяризации сомноло­гии мы 26 мая 2016 года про­вели первый семинар из цикла «Как стать успешным врачом». Так вот, даже при такой поста­новке вопроса в среде врачей мы получаем ответы типа: «Врачи в поликлиниках готовы проводить антирекламу, чтобы у них меньше было под дверью пациентов. А вы тут со своим циклом лезете...»

С таким убогим мышлени­ем (а это не врачи виноваты, а антиселекция специалистов, обеспечиваемая государством) сомнология еще не скоро дой­дет до обычных поликлиник. Если врач получает зарплату на уровне продавца Макдо­нальдса, то он скоро таковым и становится. Если пациенту будет очень плохо, то стакан­чик водички, может, и поднесет (улыбается).

Но это не значит, что ничего не надо делать. В любом слу­чае усилия дают свои плоды. Сейчас все обстоит уже гораз­до лучше, чем еще три года назад. Практически в любом крупном городе можно найти специалиста области сомноло­гии. Да, за деньги и не в обыч­ной поликлинике, но это лучше, чем не найти вообще.

Бузунов Р.В.