Миома матки при беременности и родах

Что такое миома? Стоит ли бояться ее появления?

Миома матки – это доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1]. Миома матки не является раком, и практически никогда не перерастает в рак. Миома может быть маленькая, как горошина, а может быть большой, как грейпфрут и больше. Она может расти как вне стенки матки, это называется субсерозное расположе-ние, может расти внутри стенки матки – интрамуральное расположение, а также может расти в полость матки – это называется субмукозная миома. Врачи пользуются классифи-кацией FIGO для указания расположения миомы [2].

Какая распространенность миомы?

Данное заболевание обнаруживается приблизительно у 70% женщин в репродуктивном возрасте [3].

Что предшествует развитию миомы?

Несмотря на то что точные причины возникновения миомы пока остаются тайной, суще-ствуют различные теории, объясняющие этот процесс. Рассмотрим их подробнее:

1. Генетические изменения – одними из ключевых факторов, способствующих образо-ванию миомы, являются хромосомные изменения, связанные с повышенной активностью гена HMGA2, а также соматические мутации в экзоне 2 гена MED12, который отвечает за синтез РНК полимеразы 2 [4,5].
2. Гормональные нарушения – эстроген и прогестерон являются двумя основными гор-монами, оказывающими влияние на развитие миомы, так как гладкомышечные клетки миоматозных узлов очень чувствительны к их действию [6].
3. Ростовые факторы также способны влиять на формирование миомы: сюда входят ин-сулиноподобный фактор роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF), а также разнообразные факторы роста, такие как тромбоцитарный и эпидермальный факторы роста, оксид азота, интерлейкин-8 и мат-риксные металлопротеиназы (MMPs) [7,8].

Существует также гипотеза, что миома может возникать из единственной стволовой клетки, в которой произошли определенные изменения на этапе ее развития.

Какие факторы могут повысить вероятность возникновения миомы [1]:

1. Начало менструаций в раннем возрасте, до 10 лет.
2. Недостаток витамина D в организме.
3. Рацион питания, в котором красное мясо превышает по количеству зеленые овощи, фрукты и продукты молочного происхождения.
4. Употребление алкогольных напитков.
5. Отсутствие родов в анамнезе.
6. Позднее наступление менструации.
7. Индекс массы тела более 30 кг/м2.
8. Прием определенных медикаментов, таких как тамоксифен или комбинированные оральные контрацептивы.
9. Большое количество беременностей.
10. Проявления воспалительных заболеваний.
11. Наследственная предрасположенность, если у близких родственников наблюдали ми-ому.

Я – беременна, и у меня есть миома. Что делать? Чего бояться?

Прежде всего, необходимо сохранять спокойствие и сообщить вашему акушеру-гинекологу о наличии миомы матки во время консультации. Наш госпиталь обладает значительным опытом в сопровождении беременных женщин с этим заболеванием.

Во-вторых, мы всегда принимаем во внимание расположение миомы, количество миома-тозных узлов, скорость их роста и уровень кровоснабжения.

В первый триместр беременности наблюдается активное увеличение размеров миоматоз-ных узлов, что обусловлено повышенной выработкой эстрогена. Это обстоятельство тре-бует внимательного контроля как за состоянием плода, так и за состоянием миомы. В этот период наиболее часто возникают следующие осложнения: [9]:

• 59% пациенток жалуются на болевые ощущения в области миоматозных узлов.
• 30% сталкиваются как с болевыми ощущениями, так и кровянистыми выделениями.
• В 14% случаев возможен риск прерывания беременности.
• 11% женщин сталкиваются с кровотечениями.

Во втором и третьем триместрах могут проявляться следующие проблемы:

• Боль является одним из самых распространенных симптомов, особенно если миома до-стигает значительных размеров. В некоторых ситуациях миома может перекручиваться, что приводит к спазмам и чувству дискомфорта; при этом может происходить нарушение кровоснабжения узла, что сопровождается резкими болевыми ощущениями.
• Отслойка плаценты представляет собой серьезную патологию, и женщины с миомой матки находятся в группе повышенного риска ее возникновения. Плацента — это уни-кальный орган, который формируется в организме женщины во время беременности, обеспечивая связь между материнским и плодовым кровотоком. Отслойка плаценты означает, что этот орган отделяется от стенок матки, что может привести к нехватке кро-ви для плода и, как следствие, ставить под угрозу его жизнеспособность.
• Кроме того, может возникнуть риск преждевременных родов, которые могут произойти до 37-й недели беременности.

Не поддавайтесь панике при диагнозе "миома".

Если вам поставили этот диагноз, важно оставаться спокойным. Регулярные визиты к вашему акушеру-гинекологу и тщательный ультразвуковой контроль за состоянием как плода, так и самой миомы – это ключ к успеху. Также следует внимательно следить за клинико-лабораторными показателями. Врач может рекомендовать препараты для мини-мизации риска осложнений, связанных с миомой. В случае появления кровянистых вы-делений или болей в области миомы необходимо срочно обратиться за медицинской по-мощью. Возможно, потребуется наблюдение в специализированном отделении для бере-менных с высоким риском, чтобы оперативно решать возникающие проблемы.

Как будут проходить роды с миомой матки? Будет ли она мешать?

Первое на что врач ориентируется при выборе метода и срока родоразрешения - это лока-лизация миомы, количество и состояние кровотока в узле.

Довольно часто, если миома матки располагается выше головки плода и не препятствует продвижению головки по родовым путям, возможны естественные роды. Такие пациент-ки успешно и динамично рожают сами.

Однако, в некоторых случаях, миома может затруднить процесс родов или вызвать осложнения, в таких случаях может потребоваться кесарево сечение [1]. Несмотря на по-вышенный риск при операции кесарево сечение, наличие даже большой миомы (более 5 см), не всегда является противопоказанием к естественным родам [9].

Наиболее частыми осложнениями являются:

• Препятствия на пути рождения ребенка. Хотя это случается крайне редко, некоторые крупные миоматозные узлы могут создать барьер для нормального прохождения малы-ша через естественные родовые пути.
• Повышенный риск отслойки плаценты. При наличии миоматозных узлов, которые находятся за плацентой, вероятность отслойки заметно возрастает. Это особенно акту-ально в случаях, когда наблюдается тонус матки, так как в таких ситуациях риск от-слойки значительно увеличивается.
• Вероятность кровотечения из-за отслойки плаценты. Миома может способствовать рез-кому отделению плаценты, что в свою очередь поднимает риск обильной кровопотери для матери.
• Неправильное положение плода (поперечное, косое или тазовое предлежание). Миома-тозные узлы способны вызвать аномалии в расположении эмбриона, что может сделать невозможным естественное родоразрешение.

Если будет кесарево сечение, будут ли мне удалять миому?

Окончательное решение о необходимости удаления миомы принимается хирургом во время операции, основываясь на визуальном осмотре: какие размеры имеет миома, какой у нее цвет (что может указывать на нарушения кровоснабжения), а также как она распо-ложена относительно матки. Если миома находится в области хирургического разреза, имеет «ножковую» форму или проявляет необычный цвет (что свидетельствует о воз-можных проблемах с кровоснабжением), она подлежит удалению.

Если производится кесарево сечение в сочетании с миомэктомией, и врач в ходе опера-ции прогнозирует риск обильной кровопотери, всегда остается возможность возвращения крови назад с помощью аппарата Cell-Saver.

Важно осознавать, что каждая беременность является уникальной, и воздействие миомы на её течение может варьироваться. Решение о методе родоразрешения принимается вра-чом с учетом всех факторов, оказывающих влияние на процесс родов, чтобы выбрать оп-тимальный путь с учетом состояния матери и ребенка.

Список источников:

1. Клинические рекомендации МЗ РФ «Миома матки» 2020 г.
2. Munro M. G. et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions //International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2018.
3. Stewart E. A. et al. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2017. – Т. 124. – №. 10. – С. 1501-1512.
4. Markowski D. N. et al. HMGA2 and p14Arf: major roles in cellular senescence of fibroids and therapeutic implications //Anticancer research. – 2011. – Т. 31. – №. 3. – С. 753-761.
5. Osinovskaya N. S. et al. Frequency and spectrum of MED12 exon 2 mutations in multiple versus solitary uterine leiomyomas from Russian patients //International journal of gynecological pathology. – 2016. – Т. 35. – №. 6. – С. 509-515.
6. Grings A. O. et al. Protein expression of estrogen receptors α and β and aromatase in myometrium and uterine leiomyoma //Gynecologic and obstetric investigation. – 2012. – Т. 73. – №. 2. – С. 113-117.
7. Plewka D. et al. Expression of VEGF isoforms and their receptors in uterine myomas //Ginekologia polska. – 2016. – Т. 87. – №. 3. – С. 166-177.
8. Сидорова И. С. и др. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивноговозраста //Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – Т. 6. – №. 4.
9. Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, Andreani M, Sala F, Pezzullo JC. Large uterine leiomyomata and risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2007 Feb;109(2 Pt 1):410-4. doi: 10.1097/01.AOG.0000250470.78700.f0. PMID: 17267843.
10. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C, Schaefers M, Geppert K. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC Womens Health. 2012 Mar 26;12:6. doi: 10.1186/1472-6874-12-6. PMID: 22448610; PMCID: PMC3342149.