Неприятное свойство кисты или гранулемы — умение годами прятаться. Вы не чувствуете боли, десна выглядит здоровой, зуб сохраняет обычный цвет, а в это время в костной ткани разрастается очаг воспаления. Часто пациент узнает об этом случайно, когда для спасения зуба уже требуется операция. Рассказываем, как вовремя распознать проблему, какие методы терапии существуют и в каких случаях можно обойтись без удаления.
Почему возникает проблема
Причина появления гранулем и кист всегда одна — длительно существующая инфекция внутри корневых каналов. Бактерии проникают в канал через кариозную полость, трещину зуба или некачественную пломбу. Постепенно они достигают верхушки корня и вызывают воспаление окружающей костной ткани.
Основные пути попадания бактерий:
- нелеченый кариес, перешедший в пульпит (воспаление нерва), а затем в периодонтит (воспаление тканей вокруг корня)
- плохо запломбированные корневые каналы после предыдущего лечения
- травма зуба с последующим инфицированием пульпы
- глубокие пародонтальные карманы — редко, но возможно распространение инфекции от десны к верхушке корня через боковые ответвления канала
Когда организм пытается отграничить инфекцию, он формирует капсулу из соединительной ткани. Гранулема — ранняя стадия. Ее диаметр обычно не превышает 5–8 мм. На снимке она видна как размытое пятно с неровными, нечеткими контурами. Внутри очага нет полости, это плотная воспалительная ткань.
На более поздней стадии, когда воспаление длится более полугода, формируется киста размером от 8–10 мм до нескольких сантиметров. Ее отличительный признак на снимке — ровная, четкая граница в виде тонкой белой линии — фиброзной оболочки, выстилающей полость изнутри. Внутри кисты находится жидкость, которую оболочка продолжает выделять даже после подавления инфекции.
Оба состояния часто годами никак себя не проявляют, однако постепенно разрушают костную ткань вокруг корня. На фоне сниженного иммунитета, сахарного диабета и курения кисты могут расти быстрее.
Как распознать кисту или гранулему
Чаще всего они развиваются бессимптомно. Человек не чувствует боли, зуб сохраняет обычный цвет, а десна выглядит здоровой. В таких случаях очаг воспаления у верхушки корня обнаруживают случайно — на плановом рентгеновском снимке. Однако при размере кисты более 8–10 мм или при ее нагноении уже появляются признаки, которые можно заметить:
- чувство распирания или давления в десне над конкретным зубом, усиливающееся при надкусывании
- изменение цвета зуба (серый, тусклый или розоватый оттенок) без видимой кариозной полости
- периодическое появление «прыщика» на десне с выделением гноя или сукровицы
- стойкий неприятный запах от зуба, неустраняемый гигиеной
- заметная подвижность зуба
Острые симптомы, такие как отек щеки, температура, пульсирующая боль, указывают на то, что киста нагноилась и требуется экстренная помощь. Полагаться на собственные ощущения опасно: киста размером до 5–7 мм никак себя не выдает, а терять время в ожидании боли — значит дать ей вырасти до таких размеров, когда сохранить зуб становится сложно. Нащупать кисту через десну или отличить ее от гранулемы в домашних условиях невозможно.
Единственный способ обнаружить проблему на ранней, легко излечимой стадии — плановый стоматологический осмотр с рентгенографией. Пациентам без жалоб рекомендован панорамный снимок раз в два года, а при наличии пломбированных каналов или коронок — раз в год.
Методы лечения
Если на рентгеновском снимке обнаружилась гранулема или киста, ее можно вылечить либо консервативным методом, либо хирургически. Выбор метода зависит от состояния корневых каналов зуба — запломбированы ли они на всем протяжении и насколько герметично.
Консервативная терапия применяется, когда корневые каналы проходимы и поддаются качественной обработке. Она проводится при гранулемах и небольших кистах (до 8 мм). Врач удаляет старую пломбу или проводит первичную чистку каналов, расширяет их, многократно промывает антисептиками, после чего вводит лечебную пасту. Паста оставляется в каналах на срок от 2 недель до 3 месяцев — за это время воспаление у верхушки корня постепенно нейтрализуется, а гранулема или мелкая киста рассасывается. Контрольный рентгеновский снимок показывает, уменьшился ли очаг. Если да, каналы пломбируют на постоянной основе. Длительность лечения от начала до финальной пломбировки может составлять до 6 месяцев.
Хирургическое лечение с сохранением зуба выбирают в двух ситуациях:
- каналы запломбированы качественно и герметично, но киста имеет размер более 8–10 мм или не рассасывается после консервативной терапии
- каналы непроходимы, например из-за сильной искривленности или инородного тела, но сам зуб еще крепкий, и его основание не разрушено
В первом случае выполняют резекцию верхушки корня. Через небольшой разрез десны удаляют кисту вместе с 1–3 мм корня, остальная часть корня сохраняется. Операция длится 30–60 минут и наиболее эффективна при кистах до 1,5 см на однокорневых зубах.
Во втором случае, если поражен только один корень многокорневого зуба, проводят гемисекцию — извлекают корень вместе с прилегающей частью коронки. Полное удаление кисты вместе с капсулой (цистэктомия) возможно при кистах до 1 см, если костная ткань вокруг сохранна. Через 6 и 12 месяцев после хирургического лечения делают контрольные снимки.
Удаление зуба — крайняя мера. К ней прибегают при вертикальном переломе корня, разрушении коронки более чем на 50% ниже уровня десны, а также после двух безуспешных попыток перелечивания или резекции. Удаленный зуб в дальнейшем замещают имплантатом или мостовидным протезом, но не ранее чем через 4–5 месяцев. Если киста была крупной, то перед процедурой дополнительно потребуется костная пластика. Однако в большинстве случаев кисту или гранулему удается вылечить с сохранением зуба при своевременном обращении.
Особые случаи
Есть два состояния, при которых стандартный подход меняется, — это киста у верхушки корня верхнего зуба, врастающая в гайморову пазуху, и киста молочного зуба.
Верхние моляры и премоляры своими корнями часто граничат с дном гайморовой пазухи. Когда киста у верхушки такого корня достигает 8–10 мм, она может врастать в пазуху, выпячивая ее слизистую оболочку. При нагноении возникают симптомы, похожие на гайморит: заложенность носа с одной стороны, гнойные выделения, тяжесть в скуловой области. Удаление зуба проблему не решает — кистозная оболочка остается в пазухе и продолжает воспаляться. В таких случаях требуется совместная операция стоматолога-хирурга и лор-врача. Через разрез в десне или доступ из полости носа удаляют кисту вместе с верхушкой корня, после чего герметично закрывают сообщение между ртом и пазухой. Без этого закрытия образуется стойкий канал, через который пища и жидкость попадают изо рта в пазуху, вызывая хронический гайморит.
У детей киста у верхушки корня временного зуба встречается редко, но она опаснее, чем у взрослых. Киста давит на зачаток постоянного зуба, расположенный под молочным корнем, и нарушает формирование эмали и дентина, а в тяжелых случаях вызывает гибель зачатка. Постоянный зуб либо не прорежется, либо вырастет деформированным. Консервативное лечение каналов молочного зуба в этой ситуации бесполезно. Родителям важно знать: если на рентгене молочного зуба обнаружена киста, зуб нужно убирать независимо от того, болит он или нет. После удаления киста рассасывается самостоятельно в течение 3–6 месяцев, а зачаток постоянного зуба, если он не поврежден, продолжает нормальное развитие.
А если не лечить?
Гранулемы и кисты не проходят сами собой. Это хронические очаги воспаления, которые со временем только увеличиваются. Первое, что происходит при отсутствии лечения — гранулема трансформируется в кисту, и консервативный методв на этом этапе становится менее эффективным.
Дальнейший рост кисты приводит к разрушению костной ткани вокруг корня. Кость не восстанавливается рядом с кистой — она постепенно истончается и возникает расширяющаяся полость. Когда киста достигает 1,5–2 см, в этом месте челюсть теряет прочность и может сломаться даже при небольшой жевательной нагрузке или случайном ударе.
Нагноение кисты — наиболее частое осложнение. Внутри нее создаются условия для размножения бактерий, и в любой момент может развиться острый периостит (флюс). Без экстренного вскрытия и дренирования гной распространяется в окружающие ткани, вызывая абсцесс или флегмону — состояние, угрожающее жизни.
Другое распространенное осложнение — образование свища. Гной из кисты прорывает кость, затем десну и открывается наружу в виде постоянного «прыщика» на десне или щеке. Свищ может существовать годами, периодически закрываясь и открываясь вновь. Он не заживает сам, так как внутри кости продолжает работать кистозная оболочка. Через свищ инфекция постоянно попадает в ротовую полость, создавая очаг хронической интоксикации организма.
Крупная киста, расположенная между корнями двух соседних зубов, приводит к поражению обоих. Кость вокруг здорового соседнего зуба разрушается, его корень оголяется, и через несколько лет такой зуб тоже начинает шататься и может быть потерян.
Нелеченая гранулема или киста — это прогрессирующий разрушительный процесс. Чем дольше пациент откладывает визит к стоматологу, тем меньше шансов сохранить зуб и тем выше риск серьезных осложнений, включающих перелом челюсти, абсцесс или потерю нескольких зубов.
Что нельзя делать при гранулеме или кисте
- Греть щеку со стороны больного зуба. Тепло ускоряет кровоток и рост воспалительной ткани, а при нагноении провоцирует распространение гноя.
- Принимать антибиотики без назначения врача. Бесконтрольный прием смазывает клиническую картину, но не устраняет кистозную оболочку. После отмены антибиотиков воспаление возвращается, а время для щадящего лечения бывает упущено.
- Откладывать лечение на год и более. Киста увеличивается в среднем на 2–3 мм в год. Задержка на год превращает гранулему размером 5 мм в кисту 10–12 мм, для которой консервативная терапия уже неэффективна, а операция становится сложнее.
- Пытаться самостоятельно вскрыть свищ на десне. Прокалывание или прижигание свищевого хода не удаляет кисту, а только создает дополнительный вход для инфекции.
- Полоскать рот агрессивными растворами. Это вызывает химический ожог слизистой оболочки, не воздействуя на кисту, расположенную глубоко в кости.
- Продолжать жевать на стороне больного зуба, игнорируя дискомфорт. Постоянная нагрузка на зуб с кистой ускоряет разрушение костной стенки и может привести к подвижности зуба, которую уже невозможно вылечить.
Как сохранить зуб
Киста или гранулема, обнаруженная на снимке, не означает неизбежную потерю зуба. Восемь из десяти таких зубов удается сохранить при условии своевременного обращения. Чем меньше очаг и чем раньше начато лечение, тем выше шанс обойтись без операции и сохранить зуб.
Гранулема размером до 5 мм успешно лечится консервативно с вероятностью 85–90%, киста до 8 мм — с вероятностью 50–60%. Современная стоматология располагает методами, которые в подавляющем большинстве случаев позволяют избежать удаления. Оно неизбежно, только если есть вертикальный перелом корня, разрушение коронки более чем на 50% или неэффективность двух попыток лечения. Во всех остальных случаях при своевременном обращении прогноз благоприятный.
